Ausgabestand:
ISO 14001:2004
ISO 9001:2008

Gesetzliche Grundlagen

Der Beschluss der 72. Gesundheitsministerkonferenz der Länder 1999, auch niedergelassene Ärzte zur Einführung eines Qualitätsmanagements zu verpflichten, wurde durch das Gesundheitsreformgesetz 2000 und das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG), das am 01.01.2004 in Kraft getreten ist, in Recht und Gesetz umgesetzt (siehe auch §§ 135ff, SGB V).
Die gleichzeitig gestärkte Position der Krankenkassen und deren Verbände haben schon jetzt dazu geführt, dass zunehmend Verträge zwischen Kostenträgern und Fachärzten und Gruppen von Fachärzten geschlossen werden, wie das zwischen Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen und Kostenträgern schon länger üblich ist. 
Eine Komponente dieser Verträge ist die Verpflichtung zum Einrichten und Aufrechterhalten von Managementsystemen, um die Behandlungsqualität zu sichern.
Welche Modelle des Qualitätsmanagements im ärztlichen Gesundheitswesen eingesetzt werden, ist nicht geregelt. Dementsprechend existiert eine Vielzahl von Modellen und eine große Unsicherheit, welche dieser Modelle geeignet sind. Dieser Artikel soll eine Übersicht der derzeit existierenden Qualitätsmanagement-Modelle und deren Verbreitung geben.

Qualitätsmanagement-Modelle im Gesundheitswesen

Das ärztliche Gesundheitswesen kann vereinfachend in drei Kategorien eingeteilt werden.

• niedergelassene und ambulant operierende Ärzte
• Krankenhäuser mit Voll- bzw.Teilversorgung
• Rehabilitationseinrichtungen

Modelle, die in allen Kategorien vertreten sind, sind die DIN EN ISO 9001:2008 und das Excellence Modell der EFQM (European Foundation of Quality Management). Für den Krankenhausbereich hat sich das KTQ-Modell (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) als wichtigstes Modell herauskristallisiert.

Im § 20 Abs. 1 SGB IX ist die Verpflichtung zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Rehabilitationsleistungen und die Durchführung vergleichender Qualitätsanalysen als Grundlage für ein effektives Qualitätsmanagement der Leistungserbringer gesetzlich verankert. Folgende Qualitätsmanagement-Modelle sind im Rehabilitationsbereich neben den beiden Hauptmodellen häufig vertreten:

• DEGEMED
• BfA Modell

Daneben gibt es noch ein Vielzahl weiterer Modelle aus einzelnen Fachdisziplinen, die hier aber nicht intensiver diskutiert werden.

QM-Modelle für niedergelassene Ärzte

• DIN EN ISO 9001:2008 - QUMsult Beratungsangebot
• EFQM Excellence Model
• KTQ-Modell für Praxen
• KBV - Qualität und Entwicklung in Praxen (QEP - das Modul zur Einführung und Zertifizierung von QM in Praxen)
• KPQ Praxis Qualitätsmanagement (modulares QM-Konzept zur Einführung in und Zertifizierung von Praxen)
• EPA-Modell (Europäisches Praxisassessment in Hausarztpraxen)
• QP (Qualitätspraxen, Anpassung des EFQM Modells auf Hausarztpraxen)

ISO 9001:2008 Basismodell

Die ISO 9001:2008 ist ein branchenneutrales, prozessorientiertes und weltweit gültiges Regelwerk und stellt daher keine spezifischen Anforderungen für das ärztliche Gesundheitswesen. Die Anforderungen stellen sozusagen die Basis von Qualitätsmanagement dar und sind sehr allgemein gehalten. Daher müssen sie vom Anwender "übersetzt" werden. Mit dieser Aufgabe sind jedoch die meisten Anwender überfordert, weshalb die Beauftragung eines externen Beraters oder die Teilnahme an einem extern unterstützten Verbundprojekt (mehrere Arztpraxen zusammen) empfohlen wird. Bei dem ISO 9001:2008 Zertifizierungsverfahren handelt es sich um eine Bewertung, bei der ein kompetenter Dritter (Zertifizierungsstelle) die Konformität oder Nichtkonformität mit den Anforderungen feststellt (Auditor) und bescheinigt (Lenkungsausschuss der Zertifizierungsstelle).
Die Kosten für Einzelberatungen inkl. Erstzertifizierungskosten liegen in der Größenordnung von 7.500 Euro, in Verbundprojekten etwa die Hälfte. Das Zertifikat einer akkreditierten Zertifizierungsstelle ist 3 Jahre gültig, jährlich findet ein so genanntes Überwachungsaudit statt. Schließen sich Praxen in einer Organisation zusammen, kann ein Matrix-Zertifizierungsverfahren die Anzahl der externen Audits und die Zertifizierungskosten für die Einzelpraxis verringern.

Sehen Sie hier das QUMsult-Angebot speziell für Arztpraxen.

Excellence Modell der EFQM

Ebenfalls als Basismodell kann man das EFQM Modell bezeichnen, das als europäische Antwort auf die japanische und amerikanische TQM Offensive Ende der 1980er Jahre entstand. Es beruht auf dem Prinzip der Selbstbewertung und gliedert sich in zwei Arten von Kriterien:

• 5 Befähigerkriterien, die hinterfragen wie Qualität erreicht wird und
• 4 Ergebniskriterien, die hinterfragen welche Qualität tatsächlich erreicht wurde.

Hieraus erkennt man das typische Prozessmodell mit Input- und Output-Größen.
Befähigerkriterien und Ergebniskriterien werden bei der Gesamtbewertung zu je 50% berücksichtigt, wobei die Einzelkriterien unterschiedlich gewichtet sind und auch unterschiedlich viele Unterkriterien haben.
Sämtliche Kriterien werden nach einer Systematik, der RADAR Logik, bewertet. RADAR steht für:
Results (Ergebnisse)
Approach (Herangehensweise, Vorgehensweise)
Deployment (Umsetzung)
Assessment (Bewertung)
Review (Nachprüfung)

Dieses Modell ist allgemeingültig und enthält daher keine spezifisch auf den ärztlichen Bereich abgestimmten Kriterien, auch hier muss der Anwender das Modell für seine Belange "übersetzen". Das unter dem ISO 9001-Kapitel gesagte gilt sinngemäß auch für das EFQM Modell, aber nicht unbedingt, was die Kosten angeht. Streng genommen darf es für EFQM Modelle keine Zertifikate geben, denn die würden dem Prinzip der Selbstbewertung widersprechen. Selbstbewertungen werden aber von erfahrenen EFQM-Assessoren auf ihre Plausibilität und Glaubwürdigkeit hin überprüft, diese Überprüfung kommt einer Zertifizierung gleich. Es gibt aber keine akkreditierten Stellen im Sinne der ISO 9001:2008, die solche Überprüfungen gewerbsmäßig vornehmen.

KTQ für Praxen

Die KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) hat das Modell zur Zertifizierung von Krankenhäusern auf Arztpraxen angepasst. Es handelt sich grundsätzlich um ein Bewertungssystem, bei dem ein kompetenter Dritter (Visitor) die Konformität oder Nichtkonformität mit den Anforderungen feststellt. Es gibt einen Fragenkatalog von 252 Fragen, der zunächst selbst beantwortet und durch die Arztpraxis bewertet wird. Die Fragen zielen konkret auf Verfahrensweisen und Gegebenheiten in der Arztpraxis ab.
Der Selbstbewertung schließt sich eine Fremdbewertung durch einen Visitor an. Stimmen die Ergebnisse der Selbstbewertung mit den Erkenntnissen der KTQ-Visitoren weitestgehend überein und wurden die Kriterien zu mindestens 55% erreicht, erhält die Praxis das KTQ-Zertifikat. Es besteht keine Verpflichtung zur Erstellung einer internen Qualitätsmanagementdokumentation wohl aber zur Vorlage von Aufzeichnungen, die als Nachweise für die verschiedenen Anforderungen dienen. Der Zertifizierung geht die Erstellung eines KTQ Qualitätsberichtes durch die Praxis voraus, die auf Wunsch softwaregestützt ist und der auf der Homepage der KTQ veröffentlicht wird. Er soll in erster Linie Patienten und überweisenden Ärzten als Entscheidungshilfe dienen.
Ein verliehenes KTQ-Zertifikat ist für einen noch festzulegenden Zeitraum gültig und muss danach erneuert werden, da das KTQ-Verfahren parallel zu den allgemein wachsenden Ansprüchen an das Qualitätsmanagement kontinuierlich weiterentwickelt wird. Die Kosten belaufen sich inkl. Erstzertifizierung auf etwa 2.000 Euro zzgl. Umsatzsteuer.

QEP Modell der KBV

Dieses Modell der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist spezifisch für den niedergelassenen Bereich entwickelt worden und integriert Elemente aller bekannten Verfahren (wie ISO, EFQM, Joint Commission). In den 5 Kapiteln von Patientenversorgung über Mitarbeiter bis Praxisführung und -organisation sind auch Qualitätssicherungsanforderungen und Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) integraler Bestandteil.
Das QEP-Modell (Qualität und Entwicklung in Praxen) ist dreistufig aufgebaut und bietet für alle Stufen Unterstützungsmodule an. In der ersten Stufe wird das Praxispersonal geschult, es erfolgt eine checklistengestützte Status-Quo-Bestimmung (Qualitätsziele und Kernziele) durch die Praxis. Die zweite Stufe befasst sich mit dem Aufbau des QM-Systems unter Zuhilfenahme zahlreicher Umsetzungsvorschläge und einer exemplarischen Dokumentation. Zusätzliche Unterstützung kommt von den einzelnen KVen z.B. in Form einer telefonischen Hotline, von Ärztekammer und ggf. freien Beratern. In der dritten Stufe wird bei Wunsch die Bewertung des aufgebauten Managementsystems vorgenommen, zunächst durch eine - über einen Fragenkatalog angeleitete - Selbstbewertung. Anschließend besteht die Möglichkeit, die erzielten Ergebnisse durch neutrale Dritte bestätigen zu lassen und ein Zertifikat mit dreijähriger Gültigkeitsdauer zu erhalten. Die Kosten sind etwa wie folgt: Einführungsseminar (1,5 Tage) 150-200 EUR, QEP-Qualitätszielekatalog: 30-50 EUR; optional: Manual (Umsetzungsvorschläge, Musterdokumente etc.) 200-250 EUR, optional: Zertifizierung je nach Praxisgröße 1.200-1.700 EUR.

KPQ Praxis Qualitätsmanagement

Dieses Modell der KV Westfalen-Lippe wird seit 2002 angeboten. Das Modell ist prozessorientiert aufgebaut und beinhaltet drei Qualitätsdimensionen: Strukturqualität, Prozess- und Ergebnisqualität. Es ermöglicht Praxen, ein QM-System nach einer 2-3 stündigen Einführung und einer 12-stündigen Schulung mit Praxisbeispielen eigenständig einzuführen. Von den Praxen ist zur Zertifizierung ein KPQ Qualitätsbericht zu erstellen, der u.a. die Darstellung von zehn festzulegenden Kernprozessen vorsieht. Zertifikate werden dann auf Wunsch nach einer Vor-Ort Validierung durch ärztliche Auditoren für den Zeitraum von 3 Jahren vergeben. Für den Aufbau des QM Systems muss mit mindestens 5 Manntagen interner Aufwand gerechnet werden. Die Kosten für die Schulung belaufen sich auf 345,- EUR, für die abschließende 3-stündige Zertifizierung werden 700,- EUR jeweils zzgl. Umsatzsteuer berechnet.

EPA Modell für Hausarztpraxen

Das EPA Modell wird von der Bertelsmann Stiftung gefördert und in Zusammenarbeit mit TOPAS Germany e.V. und dem Aqua Institut als Zertifizierer für Deutschland seit Anfang 2004 zunächst für Hausarztpraxen angeboten. Das Modell soll später auch für Facharztpraxen zugänglich gemacht werden. Es geht auf ein in den Niederlanden entstandenes Visitationsmodell zurück.
Die Urheber reklamieren für sich vor allem den europäischen Charakter und die Unabhängigkeit dieses Modells von jeglichen Einzelinteressen innerhalb des Gesundheitssystems. Außerdem ermöglicht eine Online-Datenbank während der Visitation einen Vergleich mit anderen Hausarztpraxen - später auch Facharztpraxen - auf nationaler und internationaler Ebene und die direkte Ansteuerung von Verbesserungsmaßnahmen aufgrund des Vergleichs. Es besteht keine Verpflichtung zur Erstellung einer internen Qualitätsmanagementdokumentation wohl aber zur Vorlage von Aufzeichnungen, die als Nachweise für die verschiedenen Anforderungen dienen.
Die Vorgehensweise besteht aus 8 Schritten und scheint mit dem KTQ Modell vergleichbar zu sein, weil zunächst insgesamt 413 Fragen und Informationen von verschiedenen Gruppen (Praxisinhaber, Visitor, Mitarbeiter und Patienten) bearbeitet werden. Diese Fragen gliedern sich in fünf große Themenbereiche - so genannte Domänen - Infrastruktur, Menschen, Informationen, Finanzen sowie Qualität und Sicherheit. Die Rolle des Visitors ist aber eine gänzlich andere. Während der KTQ-Visitor Konformität oder Nichtkonformität mit den Anforderungen feststellt, ist der EPA-Visitor eher Berater und stellt bei einem etwa halbtägigen Besuch vor Ort die Leistungen der Praxis im Vergleich mit anderen dar, diskutiert und vereinbart Verbesserungen in Organisation und Infrastruktur. Im Anschluss an die Visitation können die Verbesserungen durch Nutzung der Benchmarkingdatenbank bzw. fakultative Teilnahme an Besprechungen, Qualitätszirkel oder Workshops implementiert werden. Im letzten Schritt erfolgt nach spätestens einem halben Jahr die Evaluation der umgesetzten Maßnahmen. Auf Wunsch kann nach Durchlaufen aller Schritte das Zertifikat für einen Zeitraum von drei Jahren erteilt werden. Die Kosten inkl. Erstzertifizierung belaufen sich auf 1.850,- EUR zzgl. Umsatzsteuer.

QP Qualitätspraxen

Dieses Modell geht auf eine Verbund-Initiative südbadischer Allgemeinmediziner zurück, die sich 1998 als QP-Qualitätspraxen GmbH gegründet hat. QP richtet sich auch bundesweit an Fachärzte. Das Modell wurde mit externer Unterstützung auf Hausarztpraxen angepasst, läuft jetzt mit Ausnahme extern ausgewerteter Patientenbefragungen ohne weitere Unterstützung durch Berater. Es enthält - wie das KTQ- und EPA-Modell - eine Selbstbewertung der Arztpraxis, gefolgt von einem etwa zweistündigen kollegialen Assessment, in dem Stärken und Schwächen der Kernprozesse nach den 9 Kriterien des EFQM Modells bewertet werden. Dadurch wird ein Vergleich der Praxisleistung innerhalb des Verbundes ermöglicht. Weiterentwicklung der Qualität der Einzelpraxen wird durch regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln und Netzkonferenzen unter Nutzung moderner Medien gefördert. Eine exemplarische Dokumentation wird an die Einzelpraxis angepasst, es finden regelmäßige interne Audits statt. Ein Praxisbericht ist Grundlage für die Erteilung des QP Zertifikates durch die QP-Qualitätspraxen GmbH und Grundlage für eine zukünftige externe Zertifizierung. Die Kosten belaufen sich auf 2.350,- EUR, für Mitglieder des deutschen Hausärzte-Verbandes nur 2.000,- EUR jeweils zzgl. Spesen und Umsatzsteuer.

Fazit

Alle vorgestellten Modelle beruhen im Wesentlichen auf den Basismodellen DIN EN ISO 9001:2008 und dem EFQM Modell. Dabei kann man sagen, dass sich die Basismodelle nicht gegenseitig ausschließen sondern einander ergänzen und gegenseitig bereichern. Leitsatz für das EFQM Modells könnte sein: "Selbsterkenntnis - gerade mit Blick auf andere - ist der erste Weg zur ständigen Verbesserung", die Philosophie der ISO 9001:2008 könnte in einem Satz lauten: "Zeige einem unabhängigen Experten die Ergebnisse Deiner Arbeit, dann glauben alle, dass Du es kannst". Sie erkennen, dass alle vorgestellten Modelle von beidem etwas haben, insbesondere der Aspekt der Selbstbewertung hat bei allen Modellen einen hohen Stellenwert.

Das QEP-Modell hat den stärksten integrativen Ansatz, es berücksichtigt große Anteile von EFQM und ISO 9001:2008 in etwa gleichrangig und vereinigt darüber hinaus Vorgaben und Richtlinien ärztlicher Kommissionen und Vereinigungen.

Das EPA-Modell für Hausarztpraxen und das QP-Modell ermöglichen einen systematischen internen Vergleich mit anderen Praxen auf Prozess- und Ergebnisebene, das sogenannte Benchmarking. Es ist nicht klar, ob und in welcher Form eine Veröffentlichung der Benchmarks geplant ist.

Beim KTQ Modell ermöglicht der KTQ Qualitätsbericht den Patienten und überweisenden Ärzten einen Vergleich der Praxen. Lernen von anderen ist schon immer ein starker Antrieb zu nachhaltiger Verbesserung gewesen. Die anderen Modelle stellen diesen Aspekt zumindest nicht in den Vordergrund, was nicht heißt, dass Benchmarking nicht möglich ist.

Für die Entscheidung, welches Modell Sie für Ihre Praxis wählen, sollten Sie sich zunächst fragen, zu welchem der beiden Leitsätze Sie in Ihrem Innersten tendieren. Wenn Sie sich eindeutig für einen der beiden Leitsätze entscheiden können, ist es sicher das beste für Sie, sich entweder für das EFQM Modell oder für die ISO 9001:2008 zu entscheiden. Welche Forderungen Sie wie umsetzen, bestimmen dann weitgehend Sie selbst. Ergebnis ist ein individuell an Ihre Praxis angepasstes QM-System, das Sie entweder im Verbund mit Gleichgesinnten oder mit externer Einzelberatung einführen können.
Können Sie sich nicht ausschließlich für den einen oder anderen Leitsatz erwärmen, kommen die anderen Modelle in Frage. Ergebnis ist dann die Einbindung Ihrer Praxis in ein Netzwerk mit entsprechenden Regeln, denen Sie sich unterordnen müssen. Ihr Vorteil ist ein einfacherer Zugang zur Thematik und vergleichsweise geringere Kosten im Vergleich zur vorgenannten Vorgehensweise. Sehr wichtig ist aber die Auswahl des Modells, das Ihren Möglichkeiten und Voraussetzungen nach das beste Verhältnis von Aufwand und Nutzen aufweist. Dabei bleibt Ihnen der genaue Vergleich der einzelnen Modelle nicht erspart.

Eines aber sollte klar sein: Kein Mensch und auch kein Kostenträger bezahlt Ihnen für die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems sowie für den Erwerb eines Zertifikates allein auch nur einen Eurocent mehr. Im Gegenteil: Ohne QM wird das Geldverdienen zunehmend schwerer werden. Deshalb gibt es zur Einführung eines Qualitätsmanagementsystems keine wirkliche Alternative, solange Ihre Praxis von Kostenträgern des öffentlichen Gesundheitswesens abhängt.
Daher sollte Ihre Entscheidung umso mehr berücksichtigen, welches Modell Ihren Patienten, Ihrer Praxis und Ihnen persönlich den größten Nutzen bringt. Deshalb entscheiden Sie sich und fangen ganz einfach an!

Ganz gleich welches Modell sie wählen, alle werden von den Kostenträgern akzeptiert.
QUMsult kann Sie kompetent beim Einführen und beim Verbessern Ihres Qualitätsmanagements unterstützen.
Fragen Sie uns (s.u.) - gerne erstellen wir ein unverbindliches Angebot.

Fragenkatalog / Checkliste zur ISO 9001:2008
Sie suchen eine Checkliste, in der alle Forderungen der ISO 9001:2008 abgefragt werden - hier finden Sie ein attraktives Angebot.

© QUMsult GbR
letzte Änderung

Unternehmen   Leistungen   Werkzeuge   Download   Aktuelles   Referenzen   Kontakt   AGB   Impressum